Voici les pièces à joindre lors d’une demande d’attestation d’accueil :
Concernant le visiteur
Photocopie du passeport (les 2 premières pages avec numéro du passeport)
- Nom et prénom
- Date et lieu de naissance
- Adresse complète
Concernant le demandeur
Identité :
- Original et photocopie de la carte d’identité ou carte de séjour
Résidence :
- Original et photocopie de la dernière quittance EDF ou GDF ou téléphone fixe
- Pour les locataires : original et photocopie de la dernière quittance de loyer et du bail (avec précision de la surface en mètres carrés habitables)
- Pour les locataires d’un bailleur social : fournir l’attestation précisant la surface habitable réelle
- Pour les propriétaires : original et photocopie de l’acte de vente (photocopie 1ère page, parcelle, ares, signatures) + taxe foncière
Ressources :
- Original et photocopie de la dernière fiche de salaire (contrat à durée indéterminée)
- Pour les retraités : original et photocopie de l’attestation de la CRAV ou CARSAT et des caisses complémentaires
- Pour les contrats à durée déterminée les intérimaires : original et photocopie des 3 dernières fiches de salaire + contrat
- Pour les travailleurs indépendants : bilan comptable de l’entreprise établi par votre agent comptable + n° SIRET
- Pour les demandeurs d’emploi percevant des allocations de la part de Pôle Emploi : fournir l’attestation d’ouverture des droits précisant la durée de l’indemnisation et le montant journalier
Timbres :
- 1 timbre fiscal de 30 € à acheter chez un buraliste ou en ligne sur timbres www.impots.gouv.fr
- Attention : plus de timbre papier accepté à compter du 1er janvier 2019
Délai d’instruction : 3 semaines
Nous attirons votre attention sur le fait que, dans un souci d’efficacité et d’organisation, tout dossier incomplet ne pourra être réceptionné
Veuillez prendre rendez-vous en téléphonant au numéro suivant : 03 89 44 98 53
Modèle de document
Désignation d'une personne de confiance (Modèle de document)
Vérifié le 16 mars 2021 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Je soussigné(e),
Désigne
Monsieur / Madame
Né(e) le
Résidant
Lien avec la personne : parent / médecin / proche
Pour m'assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance : jusqu'à ce que j'en décide autrement / uniquement pour la durée de mon séjour dans l’établissement
J'ai bien noté que Monsieur / Madame
- pourra, à ma demande, m'accompagner dans les démarches concernant mes soins et assister aux entretiens médicaux,
- pourra être consulté(e) par l'équipe qui me soigne au cas où je ne serais pas en état d'exprimer ma volonté concernant les soins qui me sont prodigués et devra recevoir l'information nécessaire pour le faire. Dans ces circonstances, aucune intervention importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable sauf cas d'urgence ou impossibilité de le (la) joindre,
- ne recevra pas d'informations que je juge confidentielles et que j'aurai indiquées au médecin,
- sera informé(e) par mes soins de cette désignation et que je devrai m'assurer de son accord.
Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen.
Fait à
Votre signature
Signature de la personne désignée