Voici les pièces à joindre lors d’une demande d’attestation d’accueil :
Concernant le visiteur
Photocopie du passeport (les 2 premières pages avec numéro du passeport)
- Nom et prénom
- Date et lieu de naissance
- Adresse complète
Concernant le demandeur
Identité :
- Original et photocopie de la carte d’identité ou carte de séjour
Résidence :
- Original et photocopie de la dernière quittance EDF ou GDF ou téléphone fixe
- Pour les locataires : original et photocopie de la dernière quittance de loyer et du bail (avec précision de la surface en mètres carrés habitables)
- Pour les locataires d’un bailleur social : fournir l’attestation précisant la surface habitable réelle
- Pour les propriétaires : original et photocopie de l’acte de vente (photocopie 1ère page, parcelle, ares, signatures) + taxe foncière
Ressources :
- Original et photocopie de la dernière fiche de salaire (contrat à durée indéterminée)
- Pour les retraités : original et photocopie de l’attestation de la CRAV ou CARSAT et des caisses complémentaires
- Pour les contrats à durée déterminée les intérimaires : original et photocopie des 3 dernières fiches de salaire + contrat
- Pour les travailleurs indépendants : bilan comptable de l’entreprise établi par votre agent comptable + n° SIRET
- Pour les demandeurs d’emploi percevant des allocations de la part de Pôle Emploi : fournir l’attestation d’ouverture des droits précisant la durée de l’indemnisation et le montant journalier
Timbres :
- 1 timbre fiscal de 30 € à acheter chez un buraliste ou en ligne sur timbres www.impots.gouv.fr
- Attention : plus de timbre papier accepté à compter du 1er janvier 2019
Délai d’instruction : 3 semaines
Nous attirons votre attention sur le fait que, dans un souci d’efficacité et d’organisation, tout dossier incomplet ne pourra être réceptionné
Veuillez prendre rendez-vous en téléphonant au numéro suivant : 03 89 44 98 53
Formulaire
Certificat médical accident du travail - maladie professionnelle (Formulaire 11138*03)
Vérifié le 04 juillet 2022 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Ce certificat médical doit être utilisé pour les salariés, les chefs d'exploitation ou d'entreprise agricole victimes d'accidents du travail, de trajet, de maladies professionnelles ou de rechutes.
Les renseignements concernant la victime et l'employeur sont complétés par le praticien à l'aide des informations fournies par la victime.
Les volets 1 et 2 doivent être adressés directement par le praticien sous 24 heures à l'organisme dont dépend la victime. Le volet 3 et le certificat d'arrêt de travail sont à remettre à la victime.
Contient la notice explicative n°50513#03
Attention :
cette version est un spécimen, qui est fourni uniquement à titre d'information. Le formulaire original doit être obtenu auprès de la CPAM dont le praticien dépend.