Attestation d’accueil

Voici les pièces à joindre lors d’une demande d’attestation d’accueil :

Concernant le visiteur

Photocopie du passeport (les 2 premières pages avec numéro du passeport)

  • Nom et prénom
  • Date et lieu de naissance
  • Adresse complète

Concernant le demandeur

Identité :

  • Original et photocopie de la carte d’identité ou carte de séjour

Résidence :

  • Original et photocopie de la dernière quittance EDF ou GDF ou téléphone fixe
  • Pour les locataires : original et photocopie de la dernière quittance de loyer et du bail (avec précision de la surface en mètres carrés habitables)
  • Pour les locataires d’un bailleur social : fournir l’attestation précisant la surface habitable réelle
  • Pour les propriétaires : original et photocopie de l’acte de vente (photocopie 1ère page, parcelle, ares, signatures) + taxe foncière

Ressources :

  • Original et photocopie de la dernière fiche de salaire (contrat à durée indéterminée)
  • Pour les retraités : original et photocopie de l’attestation de la CRAV ou CARSAT et des caisses complémentaires
  • Pour les contrats à durée déterminée les intérimaires : original et photocopie des 3 dernières fiches de salaire + contrat
  • Pour les travailleurs indépendants : bilan comptable de l’entreprise établi par votre agent comptable + n° SIRET
  • Pour les demandeurs d’emploi percevant des allocations de la part de Pôle Emploi : fournir l’attestation d’ouverture des droits précisant la durée de l’indemnisation et le montant journalier

Timbres :

  • 1 timbre fiscal de 30 € à acheter chez un buraliste ou en ligne sur timbres www.impots.gouv.fr
  • Attention : plus de timbre papier accepté à compter du 1er janvier 2019

Délai d’instruction : 3 semaines

Nous attirons votre attention sur le fait que, dans un souci d’efficacité et d’organisation, tout dossier incomplet ne pourra être réceptionné

Veuillez prendre rendez-vous en téléphonant au numéro suivant : 03 89 44 98 53

Modèle de document

Demande de congé de solidarité familiale dans la fonction publique (Modèle de document)

Vérifié le 29 octobre 2021 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Prénom Nom

Adresse personnelle

Service d'affectation

Grade

Ville, le date

À l'attention de autorité ayant pouvoir de nomination

S/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires

(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

Objet : demande de congé de solidarité familiale

Madame / Monsieur / Qualité,

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance), qui est en fin de vie.

Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : adresse

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du date pour une durée de durée dans la limite de 3 mois.

Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21.

(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec identité et qualité de tout autre bénéficiaire.

Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

Signature

Prénom Nom

Adresse personnelle

Service d'affectation

Grade

Ville, le date

À l'attention de autorité ayant pouvoir de nomination

S/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires

(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

Objet : demande de congé de solidarité familiale

Madame / Monsieur / Qualité,

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance), qui est en fin de vie.

Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : adresse

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du date par périodes de nombre de jours jours consécutifs pour une durée cumulée de durée dans la limite de 6 mois selon le calendrier ci-joint.

Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 21.

(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec identité et qualité de tout autre bénéficiaire.

Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

Signature

Prénom Nom

Adresse personnelle

Service d'affectation

Grade

Ville, le date

À l'attention de autorité ayant pouvoir de nomination

S/c des différents responsables hiérarchiques intermédiaires

(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

Objet : demande de congé de solidarité familiale

Madame / Monsieur / Qualité,

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de solidarité familiale, afin d'assister nom, prénom, numéro de sécurité sociale, qualité (ascendant / descendant /frère / sœur / personne qui partage le même domicile que l'agent ou qui l'a désigné comme personne de confiance), qui est en fin de vie.

Sa caisse de sécurité sociale est la suivante : adresse

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du date sous forme d'un temps partiel à indiquer la quotité de travail souhaitée le(s) indiquer les jours de temps partiel souhaités pour une durée de durée dans la limite de 3 mois.

Je souhaite également percevoir l'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie, pour une durée de indiquer le nombre de versements souhaités, dans la limite de 42.

(Si plusieurs personnes se partagent l'allocation journalière) Je vous informe que je partagerai le bénéfice de l'allocation journalière avec identité et qualité de tout autre bénéficiaire.

Vous trouverez, ci-joint à cette demande, l'attestation du médecin.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

Signature

Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :

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